Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida je progresivní zánětlivě-destruktivní léze slinivky břišní, vedoucí k narušení její exokrinní a intrasekreční funkce.

Prevalence

Prevalence v Evropě je 25–26 případů na 100 tisíc obyvatel, v Rusku – 27–50 případů na 100 tisíc obyvatel.

Příčiny onemocnění

Alkohol je příčinou 60–70 % případů chronické pankreatitidy. Denní dávka alkoholu, při které se chronická pankreatitida rozvine během 10 let, je přibližně 60–80 ml/den. Pohlaví, dědičnost a další faktory mohou hrát základní roli při vzniku onemocnění. Kouření výrazně potencuje účinek alkoholu (multiplikační efekt), zvyšuje riziko rozvoje a progrese pankreatitidy.

Výsledky klinických studií naznačují, že význam kouření tabáku při rozvoji chronické pankreatitidy může být ještě významnější než význam alkoholu.

Mortalita po prvotní diagnóze je až 20 % během prvních 10 let a více než 50 % po 20 letech. Asi 15–20% pacientů umírá na závažné komplikace, které vznikají během exacerbace pankreatitidy, ostatní – kvůli sekundárním poruchám trávení a infekčním komplikacím.

Klasifikace

Podle závažnosti je chronická pankreatitida rozdělena do tří forem:

1. Mírný průběh: exacerbace se vyskytují vzácně (1-2x ročně), jsou krátkodobé, bolesti jsou mírné, snadno se zmírňují spazmolytiky a analgetiky, není pozorován úbytek hmotnosti, není narušena exokrinní funkce žlázy.
2. Střední závažnost: exacerbace 3-4x ročně, trvají dlouho se silnou bolestí. Při rozboru stolice – může dojít ke zvýšení tuku, svalové vlákniny, bílkovin, tělesné hmotnosti, může být snížena exokrinní funkce žlázy.
3. Těžký průběh: časté a dlouhodobé exacerbace (více než 5x ročně) se silnou bolestí. Tělesná hmotnost se prudce snižuje až do vyčerpání, které je způsobeno pankreatickým průjmem. Mezi komplikace patří diabetes mellitus, stenóza duodena v důsledku zvětšené hlavy slinivky břišní.

Klinické příznaky a symptomy

Bolest při pankreatitidě

Syndrom bolesti Bolest během exacerbace a záchvatu pankreatitidy se vyskytuje v hloubce břicha a šíří se nahoru. Častěji se vyskytují 1,5-2 hodiny po chybě v dietě, požití velkého, tučného nebo kořeněného jídla. Méně často se bolest objeví v následujících minutách, zejména po vypití studených perlivých nápojů. Mohou být krátkodobé (několik minut), delší (do 3-4 hodin) nebo téměř konstantní.

Bolest s pankreatitidou se může rozšířit do srdce, levé poloviny břicha, levého ramene, simulující anginu pectoris, se zánětem hlavy slinivky břišní – v pravém hypochondriu, se zánětem těla žlázy – v epigastriu regionu, se zánětem ocasu – v levém hypochondriu. Nejčastěji dochází k zánětlivému procesu, který postihuje celou žlázu, v tomto případě má bolest pásový charakter.

Bolest se zesiluje vleže na zádech a slábne, pokud pacient sedí, předkloní se a přitáhne nohy k hrudi.

Trávicí problémy

Dyspeptický syndrom projevuje se nevolností, sníženou nebo nedostatkem chuti k jídlu. Doprovází je zvracení, které nepřináší úlevu, říhání, méně často – pálení žáhy, nadýmání, nadměrná tvorba plynu, pocit transfuze a kručení v žaludku. Při těžkých exacerbacích dochází k častým řídkým stolicím a pacient prudce ztrácí tělesnou hmotnost. Někdy místo bolesti člověk cítí výraznou chuť k jídlu.

Exokrinní pankreatická insuficience je charakterizována narušením trávicích procesů a nadměrným růstem bakterií v tenkém střevě. V důsledku toho se u pacientů objevuje průjem, steatorea, plynatost, ztráta chuti k jídlu atd.

Intrasecretory insuficience onemocnění slinivky břišní se vyskytuje asi u třetiny pacientů, je spojeno s dysfunkcí pankreatických ostrůvků produkujících inzulín a glukagon, které se podílejí na regulaci metabolismu sacharidů. U těchto pacientů se rozvine diabetes mellitus.

Fáze chronické pankreatitidy s léčebnou prognózou

I – preklinické Příznaky CP před daty radiační diagnostiky Neznámé

II – počáteční projevy Bolest typu „A“. Opakované záchvaty akutní pankreatitidy. Snížená kvalita života. Délka: 4–7 let ↑ Riziko pankreatické nekrózy, komplikace akutní pankreatitidy

III – přetrvávající příznaky Bolest typu „B“. Endo- a/nebo exokrinní insuficience Trofologická insuficience

IV – pankreatická atrofie Těžká pankreatická insuficience. Intenzita bolesti je snížena, nedochází k epizodám akutní pankreatitidy.Diabetes mellitus, trofologická insuficience. Zvýšené riziko rakoviny slinivky břišní

inscenuji CP je charakterizována absencí klinických příznaků onemocnění. Náhodné vyšetření odhalí změny v datech CT nebo ERCP charakteristické pro pankreatitidu. Prognóza v této fázi není známa, protože závisí na závažnosti zjištěných změn, věku pacienta, etiologii onemocnění, pokračující expozici spouštěcímu faktoru (například kouření) a mnoha dalších faktorech.

Ve fázi II– počáteční projevy – jsou pozorovány časté epizody exacerbací, které lze mylně považovat za akutní pankreatitidu. Postupem času se recidivy stávají méně závažné, ale symptomy přetrvávají mezi záchvaty. V této fázi (obvykle trvající 4–7 let) se může výrazně zhoršit kvalita života.

Ve fázi III Typické jsou přetrvávající příznaky pankreatitidy, především bolesti břicha. Pacienti ze strachu ze zvýšené bolesti výrazně omezují množství přijímané potravy a zřetelně se objevují známky exo- a endokrinní pankreatické insuficience.

Etapa IV vyznačující se atrofií žláz, rozvojem exokrinní a endokrinní insuficience, která se projevuje steatoreou (přítomnost tuku ve stolici), úbytkem hmotnosti a diabetes mellitus. U mnoha pacientů se intenzita bolesti snižuje a akutní ataky onemocnění ustávají. Mohou se vyvinout závažné systémové komplikace a rakovina slinivky břišní.

Diagnóza chronické pankreatitidy

1. Klinický obraz;

2. Laboratorní diagnostika;

3. Instrumentální diagnostika:

• radiografie;
• ultrazvukové vyšetření;
• počítačová tomografie;
• endoskopická ultrasonografie;
• Pankreatocholangiografie.

Komplikace chronické pankreatitidy

Jednou z častých komplikací chronické pankreatitidy je tvorba pseudocyst (pankreatických cyst). Zpravidla se tvoří v místě nekrózy tkáně v důsledku destrukce pankreatických vývodů, v místě předchozí nekrózy a následné akumulace sekretu. Pseudocysty se vyskytují přibližně u jedné třetiny pacientů.

Mezi možné komplikace dále patří: erozivní ezofagitida, Mallory-Weissův syndrom, gastroduodenální vředy (ty jsou způsobeny výrazným snížením tvorby bikarbonátů), chronická obstrukce dvanáctníku a abdominální ischemický syndrom.

Exacerbaci CP může provázet pankreatická nekróza s rozvojem infekčních komplikací (zánětlivé infiltráty, abscesy, purulentní cholangitida, septické stavy).

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba pacientů s chronickou pankreatitidou je zaměřena na zmírnění příznaků a prevenci rozvoje komplikací, se 6 hlavními cíli:

1. přestat pít alkohol a přestat kouřit, bez ohledu na očekávanou etiologii onemocnění, denní dávky alkoholu a počet vykouřených cigaret za den, zkušenosti s pitím alkoholu a kouřením;
2. určení příčiny bolesti břicha a pokus o snížení její intenzity;
3. léčba insuficience exokrinní funkce slinivky břišní;
4. detekce a léčba endokrinní insuficience v raných stádiích před rozvojem komplikací;
5. nutriční podpora.

Dieta

Hlavní úlohou v léčbě chronické pankreatitidy je dodržování přísné diety.

V případě závažných exacerbací je jídlo zcela vyloučeno po dobu 3-5 dnů. Roztoky bílkovin, plazma a elektrolyty se podávají intravenózně. Po 3-5 dnech můžete přejít na normální výživu. Jídla jsou rozdělena na 4-6 krát, porce jsou omezené. Potraviny by měly být nakrájené, s vysokým obsahem lehce stravitelných bílkovin, jako jsou vaječné bílky, libové maso a ryby. Omezte konzumaci kyselých potravin a tuků.

Pacientovi je přísně zakázáno konzumovat alkohol, kořeněná jídla, sycené nápoje a konzervy.

Léčba léky

Při exacerbaci chronické pankreatitidy je nutné především zmírnit bolest a dyspeptický syndrom.

• K úlevě od bolesti se používají analgetika (analgin, baralgin atd.) a antispasmodika (papaverin, no-spa, drotaverin atd.).
• K potlačení činnosti slinivky břišní se používají antihistaminika (difenhydramin, suprastin aj.).
• Ke snížení pankreatické a žaludeční sekrece se předepisují inhibitory protonové pumpy (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol atd.).
• Antacida neutralizují kyselinu chlorovodíkovou, čímž zajišťují funkční klid slinivky břišní.
• Při nedostatečnosti Oddiho svěrače a poruchách motility trávicího traktu se předepisují prokinetika (domperidon, cerucal aj.).
• Ke kompenzaci nedostatečné funkce slinivky jsou nutné enzymatické přípravky (Mezim-Forte, Creon, Pancreatin aj.), zpravidla se předepisují doživotně.

Všem pacientům s chronickou pankreatitidou je třeba doporučit, aby přestali kouřit a nepili alkohol. Neexistuje vědecky podložená „pankreatická“ dieta a léčba, která by diktovala nutnost individuálního přístupu ke každému pacientovi s maximálním možným rozšířením diety v kombinaci s moderní enzymatickou substituční terapií.